O Ś W I A D C Z E N I E
dla spółdzielni mieszkaniowych i zarządów wspólnot
o udzieleniu informacji:
•	członkom spółdzielni mieszkaniowej, właścicielom budynków lub lokali niebędących członkami spółdzielni, osobom niebędącym członkami spółdzielni, którym przysługują spółdzielcze własnościowe prawa do lokali*,
•	członkom wspólnoty mieszkaniowej* 
o zamiarze usunięcia drzewa*/krzewu*
nazwa i adres spółdzielni mieszkaniowej  
albo zarządcy nieruchomości wspólnoty mieszkaniowej

.	

	
Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 kodeksu karnego) oświadczam, że :
•	Informacja o zamiarze złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa*/krzewu* znajdującego się na terenie działki nr ew …… położonej przy ulicy………………………………. 
w Makowie Mazowieckim 
została przekazana zainteresowanym osobom. 
•	Zainteresowane osoby miały możliwość złożenia uwag w tej sprawie w terminie 
30 dni od dnia otrzymania ww. informacji.  

……………….……………………………………
                                                                                                                        podpis

* Niepotrzebne skreślić